Neurocell Institute recomienda la lectura del siguiente artículo:

La toxina botulínica es una sustancia producida por una bacteria (clostridium botulinum). Esta sustancia, cuando es inyectada en el músculo, va a producir un bloqueo en la transmisión de la orden al músculo, para que se este se contraiga.

El uso de la toxina botulínica se inició hace casi 25 años. Al principio se utilizó para el tratamiento del estrabismo y posteriormente comenzó su utilización para tratar los músculos espásticos. En los últimos años se ha descubierto su utilidad para el tratamiento de ciertas enfermedades neurológicas como la distonía. También se está incrementando su uso para otras alteraciones como la secreción excesiva de saliva, el tratamiento de la sudoración excesiva en las manos y las axilas e, incluso para el tratamiento del dolor muscular y el dolor de cabeza crónico.

La utilización actual, en neurología y rehabilitación, más importante de la toxina botulínica es en el tratamiento de la espasticidad localizada. Este tratamiento es seguro, no doloroso y, en las manos expertas, va a conseguir una reducción importante de la espasticidad de los músculos en los que se inyecta. Además va a mejorar el dolor producido por dicha espasticidad y sobre todo, va a producir un aumento significativo de la calidad de vida de la persona.

Antes de comenzar el tratamiento, el médico experto en la utilización de la toxina botulínica deberá de elegir cuidadosamente a qué músculos se va a infiltrar para obtener el máximo beneficio. Después de esta elección el médico y el paciente deberán de plantearse metas realistas. La toxina botulínica no permite mejorar la fuerza, es al contrario, produce debilidad, pero esta debilidad en los músculos afectados de espasticidad puede ser buena para mejorar el dolor, y el movimiento siempre que se trabaja para ello en las sesiones de fisioterapeuta, la higiene etc.. También hay que tener en cuenta que si se debilita más de la cuenta un músculo espástico, puede acarrear peores consecuencias. Así, si se debilita más de la cuenta un músculo espástico de un miembro inferior, puede que la persona que antes caminaba, aunque con dificultad, no lo pueda hacer después de la inyección de toxina al no poder mantener su peso el músculo debilitado. Pero este efecto de darse sería transitorio.

Una vez informado al paciente y elegidos los músculos, se diluye la toxina en suero salino, con extremo cuidado, ya que si se agita se inactiva. La dosis inyectada en cada músculo dependerá de la edad, del sexo y de la corpulencia del paciente. La cantidad total inyectada por sesión no debería de superior a 300 U.I. (Unidades Internacionales). Una vez inyectada la toxina, en los días siguientes, se deberá de incrementar la fisioterapia, para que la toxina sea más efectiva

Los efectos beneficiosos de la toxina aparecen entre los 3-4 días a las dos semanas siguientes a la inyección. Alcanza su máximo efecto a las 3-4 semanas. La duración de dicho efecto puede ser de 3 meses o más, dependiendo del músculo espástico, si es la primera sesión o ya ha habido otras con anterioridad.

Los efectos secundarios son pocos y transitorios. Dependerán de en qué músculo se inyecte la toxina.

En otras ocasiones, la toxina falla para obtener la meta esperada. Este fallo puede ser debido a un fallo primario, es decir, falla el tratamiento desde la primera inyección. Este tipo de fallo es producido por la mala elección del músculo a infiltrar o el tener expectativas muy poco realistas. El fallo secundario aparece cuando tras un éxito inicial, se pierde el efecto beneficioso. Este tipo se da cuando el paciente desarrolla anticuerpos antitoxina botulínica y cuando esta es inyectada, el paciente la inactiva. Para evitar esto último hay que inyectar la menor dosis posible en cada sesión y separar estas al menos tres meses de la una a la siguiente.

La toxina botulínica también se emplea para tratar la espasticidad en niños con parálisis infantil. Con la aplicación de este tratamiento sobre los músculos más espásticos, sobre todo en los miembros inferiores, el niño/niña va a poder mejorar la posibilidad de adquirir una marcha con apoyo y va a facilitar sobremanera los tratamientos ortopédicos y de fisioterapia. También va a evitar las contracturas articulares y va, incluso, a permitir un adecuado crecimiento muscular.

La toxina botulínica es el tratamiento indicado para la espasticidad localizada, es decir cuando afecta a los músculos de un miembro superior o inferior o las extremidades de un lado. Cuando la espasticidad es generalizada se deben de utilizar tratamientos antiespásticos por vía oral o mediante una bomba de infusión continua. Es un tratamiento que, en manos expertas, da un rendimiento excelente en mejorar la calidad de vida de los pacientes tanto con espasticidad focal.

Dr. Antonio Yusta Izquierdo
Neurólogo. Unidad de daño Cerebral
Instituto de Enfermedades Neurológicas de Castilla la Mancha
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Twitter de Dr. Antonio Yusta Izquierdo

Fuente: http://www.convivirconespasticidad.org/2015/03/la-toxina-botulinica-tratamiento-para-la-espasticidad-localizada/

Deseamos que este artículo haya sido de su interés.

En Neurocell Institute, Yecla (Murcia), además de contar con Fisioterapia, también ofrecemos la Terapia Método Therasuit, el sistema de marcha asistida con robot Walkbot,  Logopedia, Psicología, Método Pádovan, Medicina Hiperbárica, Neurofeedback, Reeducación Auditiva, etc.

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La Parálisis Cerebral es un término que no suele resultar nuevo a los profesionales que trabajamos en el ámbito de la neurorrehabilitación en Atención Temprana. Sin embargo existe mucha desinformación entorno a la Parálisis Cerebral, lo que resulta en que algunas personas tengan rechazo o sencillamente desinterés en el tema.

Durante el desarrollo de nuestra labor profesional hemos observado en numerosas ocasiones que el término Parálisis Cerebral se utiliza de manera equivocada. En ocasiones hemos escuchado comentarios donde se utiliza el término Parálisis Cerebral para referirse por ejemplo a una lesión cognitiva. Afortunadamente, este desconocimiento es cada vez menos frecuente, pero aún es bastante común en la población general.

Una de las falsas creencias que existen sobre la Parálisis Cerebral es la afirmación que cuando existe una mayor afectación motora, siempre esta se encuentra acompañada de una una menor inteligencia comprensiva; en algunos casos es así, pero en la inmensa mayoría de los casos no lo es.

He ahí la razón de este artículo, en donde pretendemos esclarecer algunos aspectos sobre el tema ¿qué es la Parálisis Cerebral?, ¿que causa la parálisis cerebral? ¿Cómo se clasifica? ¿Que síntomas tiene? ¿Qué trastornos asociados acompañan la parálisis cerebral? ¿Es posible prevenirla? ¿Cual es el tratamiento de la Parálisis Cerebral?

¿Qué es la parálisis cerebral?

El término Parálisis Cerebral agrupa una serie de de trastornos que afectan al movimiento, el tono muscular y la postura de quienes la padecen, estos trastornos están causados por una lesión de carácter no evolutivo del Sistema Nervioso Central durante el periodo temprano del desarrollo cerebral, que esta por lo general limitado a los primeros años de vida. Es decir, que se presenta antes de completarse el crecimiento y el desarrollo del cerebro. Este grupo de trastornos pueden comprometer las funciones cerebrales y por tanto afectar al movimiento, a la audición, a la visión,y/o al lenguaje por ejemplo. Pero la característica común en estos trastornos es que presenta una afectación del movimiento, tono muscular y la postura.

¿Cual es la causa de la parálisis cerebral?

La causa de la parálisis cerebral no se debe a un único factor pero si existe como determinante común; la deficiente maduración del Sistema Nervioso Central. Las causas puedes ser, prenatales, perinatales o postnatales.

Las causas perinatales son entre otras, la anoxia, infecciones maternas, o la exposición a radiación. Entre las causas perinatales, que son las que se presentan con mas frecuencia, destaca la anoxia, pero puede ser causada también por cualquier otra lesión que origine un sufrimiento al bebé durante el parto: entre ellas se encuentran por ejemplo la prematuridad, o el parto múltiple. Cuando hacemos referencia a causas postnatales en Parálisis Cerebral, nos estamos refiriendo a las causas que pueden originar la parálisis Cerebral durante los primeros años de vida del niño, algunas de estas causas pueden ser infecciones como por ejemplo la encefalitis o la meningitis o lesiones provocadas por traumatismos craneales

Clasificación de la Parálisis Cerebral

La clasificación de la Parálisis Cerebral realizarse en función de distintos factores La más aceptada y común de las clasificaciones es la que se realiza en función de la localización y las manifestaciones clínicas de la lesión . En esta clasificación podemos realizar una distinción entre la Parálisis Cerebral Espástica, Atetósica, Atáxica o Mixta.

• La Parálisis Cerebral Espástica: Es el tipo de Parálisis Cerebral más común. La lesión esta localizada en el Sistema Piramidal, la principal característica es el aumento anormal del tono muscular. Esta hipertonía muscular puede llegar a provocar deformidades posturales de carácter irreversible. El aumento del tono muscular puede afectar a la musculatura del abdomen,del tórax, o a los músculos bucofonatorios esto produce puede provocar que se presenten dificultades en la respiración y el habla.

• Parálisis Cerebral Atetósica o Atetoide : En este tipo de parálisis cerebral el tono muscular es muy fluctuante, la lesión esta localizada en los núcleos basales , se caracteriza por la aparición de movimientos involuntarios, que interfieren con los movimientos voluntarios. Los síntomas se agudizan ante situaciones estresantes, disminuyen en reposo y desaparecen durante el sueño.

• Parálisis Cerebral Atáxica: Se presenta con una a lesión localizada a nivel del cerebelo. Esta caracterizada por la presencia de afectación de la coordinación y el equilibrio. .Éste es el tipo menos común de parálisis cerebral que forman alrededor del 10% de todos los casos. Se presentan problemas con otras habilidades motoras como la escritura, así como problemas de equilibrio al caminar. También pueden-tener problemas con el procesamiento visual y / o auditivo.

• Parálisis Cerebral Mixta: Se presentan síntomas de dos tipos distintos de Parálisis Cerebral. El Tipo Más Común de Parálisis cerebral mixta son espástica , Parálisis cerebral discinética .

Además de sintomatología motora descrita de acuerdo con clasificación de la parálisis cerebral, en muchos casos se pueden presentar trastornos asociados que interfieren en el desarrollo del paciente, por lo que hay que valorar cuales de estos trastornos asociados están presentes a la hora de realizar la intervención y pautar tratamiento. Los trastornos asociados que se presentan con mas frecuencia son: epilepsia, problemas de audición,retraso mental,alteraciones del lenguaje o de visión.

¿Es posible prevenir la Parálisis Cerebral?

En muchos casos resulta imposible lograr prevenir la parálisis cerebral. No obstante, existen algunas medidas en cuanto a la prevención primaria, como evitar exposiciones necesarias a rayos X en mujeres embarazadas o incompatibilidad sanguínea y la prevenir nacimientos prematuros, también se pueden tomar medidas de prevención secundaria tales como prevenir traumatismos e infecciones en los bebés o niños.

En la actualidad, no existe cura para la Parálisis Cerebral, pero sí existe tratamiento. El abordaje en la parálisis Cerebral ha de plantearse siempre desde una perspectiva multidisciplinar en la que además de los profesionales se debe incluir la participación activa de la familia y el entorno de la persona afectada.

El tratamiento debe orientarse a a prestar la atención adecuada enfocada a la mejora de la movilidad, el desarrollo del potencial intelectual,la capacidad de comunicación y la normalización de el nivel de socialización de la persona afectada. La intervención se centrará directamente sobre la motricidad, los déficit sensoriales, el nivel de funcionalidad, el lenguaje, y sobre todas aquellas peculiaridades que conforman a la persona.

Cuanto antes se establezca el diagnóstico, antes se podrá comenzar el proceso de intervención terapéutica. Por ello un diagnóstico precoz, seguido de un tratamiento de Atención Temprana, tendrá como resultado una mayor respuesta por parte del paciente, obteniendo mejores resultados a nivel, funcional, social, etc…

Los fisioterapeutas son una de las terapeutas más importantes implicados en la intervención terapéutica de la parálisis cerebral

Nuevos Tratamientos intensivos de fisioterapia utilizados en la parálisis cerebral

Estudios realizados para medir la eficacia los programas intensivos de fisioterapia han constatado que los niños que realizan un programa de fisioterapia intensiva obtienen mejores resultados en un corto periodo de tiempo, los avances serian comparables a los resultados que se lograrían en un año con terapias convencionales. Previo a iniciar un tratamiento intensivo, debe evaluarse cada caso de forma particular, para establecer un plan terapéutico y descartar cualquier contra-indicación. También cabe destacar que una vez realizado un programa de fisioterapia intensiva, el paciente debe seguir realizando sesiones de fisioterapia convencional para no perder las mejoras que ha ganado con el tratamiento intensivo.

En la actualidad existen nuevos tratamientos de fisioterapia intensiva que reportan muy buenos resultados, como es el Método Therasuit.

El método Therasuit, se trata de un tratamiento intensivo de fisioterapia, que combina la utilización de un traje terapéutico, la unidad de ejercicios universal (UEU) y el sistema «Spider», en combinación con un programa de ejercicios personalizado. El método se realiza durante tres horas diarias durante tres o cuatro semanas dependiendo de la valoración inicial del fisioterapeuta (quién debe estar entrenado en esta técnica). Los objetivos de la terapia intensiva son la reducción de los reflejos patológicos de paciente, aumentar la fuerza , el control, la resistencia ,la coordinación y la funcionalidad en un corto periodo de tiempo.

Fuente: http://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-es-la-paralisis-cerebral-como-se-puede-tratar

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Neurocell Institute recomienda la lectura del siguiente artículo:

Por qué el niño con afectación neuromotriz no debe sentarse en W

Cuando un problema de antetorsión excesiva aparece en el niño sin problemática motriz, normalmente se resuelve a partir de los 4 años de edad de forma espontánea (de hecho, Staheli en 1993 hablaba de plantearse osteotomías desrotadoras en niños con antetorsión femoral excesiva a partir de los 8-10 años de edad y en la actualidad la tendencia es a esperar a que termine el crecimiento).

La situación del niño con patología neuromotriz es diferente: en los niños con enfermedad motriz cerebral que caminan y, sobre todo, en los que no caminan, la antetorsión no disminuye durante el crecimiento (véase las referencias)

Laplaza FL, Root L, Tassanawipas A, Glasser DB. Femoral torsion and neck-shaft angles in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1993;13:192-9.

Bobroff ED, Chambers HG, Sartoris DJ, Wyatt MP,Sutherland DH. Femoral anteversion and neck-shaft angle in children with cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res 1999;364:194-204.

En este grupo de niños debemos poner especial atención en aquellos que presentan espasticidad en los grupos musculares flexores de los miembros inferiores, sobre todo si esta espasticidad limita la capacidad voluntaria de poder extender las rodillas estando de pie o sentados en el suelo (sedestación larga). Es muy habitual que estos niños muestren una preferencia por jugar sentados con las piernas en W (W sitting) ya que se encuentran más cómodos y estables en esta posición, que les permite liberar los miembros superiores para manejar los juguetes.

W sitting, sedestación en W

La posición en W conlleva toda una serie de riesgos a nivel ortopédico que M. L. Métayer señala en su libro “Reeducación cerebromotriz del niño pequeño” y que os cito a continuación:

1.La cabeza femoral, que sobresale en parte en la posición de flexión extrema, distiende la cápsula articular y además golpea la pestaña cotiloidea que progresivamente se aplana.
2.El mantenimiento de la posición en W en el tiempo produce un efecto de torsión sobre los fémures.
3.Si los pies están girados con la punta hacia fuera o adentro, ejercen una torsión axial sobre las tibias.
4.Los elementos osteoarticulares de los pies se adaptan a la posición tomada por éstos y acentuada por el efecto de la carga del peso del cuerpo. Este proceso se añade a la acción de las contracciones activas de los músculos inversores y eversores de los pies y podría contribuir a la patogenia de las deformidades en inversión/eversión de los pies.
5.El tendón rotuliano está sometido a tracciones importantes y prolongadas localizadas a nivel de la articulación de la rodilla, lo que puede contribuir a su exceso de alargamiento.

Los artículos científicos que he podido consultar no establecen una relación tan directa como la que M.Le Métayer cita en su libro. Los diferentes autores se centran más en preguntarse si la posición de sedestación en W de los niños que presentan una antetorsión femoral exagerada es o no un factor que impida la regresión, e incluso que agrave el defecto arquitectónico.

Lo que sí se observa en el síndrome postural de la antetorsión femoral es un aumento de la rotación medial de la cadera a expensas de la rotación lateral. No obstante, no se sabe si las fuerzas inducidas por la gravedad y la presión muscular ejercen una acción sobre la cápsula para provocar una hiperlaxitud o sobre el extremo del fémur para modificar la torsión.

En lo que coinciden todos es que, en estas condiciones, es preferible no favorecer esta postura.

Algo que no he encontrado descrito y que me parece que debemos tener en cuenta en la práctica es que, además, en la posición de W sitting, la musculatura flexora de los miembros inferiores se encuentra en situación de máximo acortamiento, siendo ésta una razón de peso para evitar que el niño con diplejia espástica o con hemiparesia espástica permanezca jugando en esta posición si deseamos prevenir o evitar la evolución de una marcha en flexión.

Fuente: http://fisioinfancia.com/2013/portada/por-que-el-nino-con-afectacion-neuromotriz-no-debe-sentarse-en-w/

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Neurocell Institute recomienda el siguiente artículo sobre Esclerosis Múltiple:

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad que afecta a 40.000 personas en España, 500.000 en Europa y más de dos millones en todo el mundo. Se trata de una enfermedad neurológica, por tanto, afecta al sistema nervioso, es decir, al cerebro y médula espinal. De la mayoría de enfermedades se conocen sus posibles causas, pero ésta es una de aquellas que la medicina todavía no ha podido dar una explicación del por qué de su aparición. Por el contrario, se sabe que tiene que ver con el sistema inmunológico. Este sistema es el encargado de defendernos de todo aquello externo a nosotros (virus, bacterias, etc.), pero, a veces, pierde el control y comienza a luchar contra nuestro propio cuerpo, por tanto, hablamos de una enfermedad «autoinmune».

El sistema nervioso está compuesto por una células especiales, las neuronas, encargadas de enviar los impulsos eléctricos, los cuales permiten prácticamente todo lo que pasa en nuestro cuerpo. Las neuronas están conectadas entre sí, una detrás de la otra, formando circuitos mucho más complejos de los que nos podemos imaginar. Todo el conjunto de neuronas forman el cerebro, la médula espinal, así como los nervios que nacen de ésta última a lo largo de nuestra columna. Las neuronas constan de un cuerpo, que recibe la información (en forma de impulso eléctrico) de las neuronas precedentes, y de una especie de cola larga y delgada, el axón, por el cual viaja dicha información. El axón es la parte más importante ya que se encuentra envuelto por una especie de gelatina grasienta, la mielina. La mielina tiene una doble función: proteger el axón, así como permitir que la transmisión de los impulsos nerviosos se lleven a cabo correctamente y a grandes velocidades.

Por tanto, la Esclerosis Múltiple aparece cuando el sistema inmunitario se altera y visualiza la mielina como un enemigo potencialmente nocivo para nuestro organismo. Así, las células «defensoras» atacan directamente a la mielina provocando una inflamación y con la consiguiente destrucción de la misma. A partir de aquí, aparecen los síntomas, que dependen de la zona que haya sido atacada variando entre personas y en una misma persona a lo largo de la evolución de la enfermedad. Aún así, los síntomas estrella que van ligados el uno con el otro son la sensación de debilidad y de fatiga, incluso en momentos de reposo. Otros síntomas frecuentes son los hormigueos, la rigidez muscular y/o espasticidad, alteraciones de la coordinación, el equilibrio, la sensibilidad, el habla, la función sexual, la memoria, trastornos visuales, marcha inestable o ataxia, trastornos cognitivos, etc. Pueden durar días o meses, reduciéndose o incluso desapareciendo pero, posteriormente, se poden volver a manifestar, por lo que hablamos de un «brote». Es importante decir que la exposición al sol puede empeorar los síntomas.

Existen dos fases diferentes: cuando aparece un brote y entre brotes. La primera, causante de la exacerbación de los síntomas y de la posible aparición de otros, siendo un periodo de tiempo con muchos cambios, es un periodo delicado en el cual solo se puede esperar a que pase, con la toma de «corticoides». Una vez hemos pasado a la segunda fase, entre brotes, es decir, cuando haya pasado un brote, lo más importante es rehabilitar a las personas de todas las secuelas que el brote le haya dejado, así como mejorar en todos los aspectos (físico, psíquico, etc.) para que las secuelas que deje el próximo brote sean más leves.

Todavía no se dispone de un tratamiento curativo para la Esclerosis Múltiple, solo utilizamos medicamentos que controlen en cierta medida algunos de los síntomas proporcionando una mejor calidad de vida, así como medicamentos denominados «modificadores de la enfermedad», los cuales son más eficaces cuanto más pronto se tomen y antes de que la enfermedad haya comenzado a producir cambios importantes. Juntamente con esto, la rehabilitación, llevada a cabo por fisioterapeutas, frena la evolución de las consecuencias de la enfermedad proporcionando una mayor independencia de la persona por un tiempo más prolongado, en aquellos casos en los que la enfermedad sea más agresiva, y de mantenimiento para aquellas que sufren pequeños cambios. Pero, lo más importante es actuar desde el momento del diagnóstico e independientemente de la gravedad de los síntomas que produzca.

Fuente: http://www.fisioterapia-online.com/articulos/esclerosis-multiple-una-enfermedad-caprichosa-enigmatica-e-impredecible

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Desde la Clínica de Neurorehabilitación Neurocell Institute recomendamos la lectura del siguiente artículo:

Psicólogos gallegos intercambian conocimientos sobre la evaluación y rehabilitación en casos de daño cerebral adquirido

Evaluar y establecer un tratamiento de rehabilitación del daño cerebral es vital tanto para la recuperación de las facultades cognitivas como para establecer qué medidas compensatorias externas necesita la persona con una lesión cerebral adquirida, una afectación que sufren unas 35.000 personas en la comunidad gallega.

Tras un traumatismo craneoencefálico, un accidente cerebrovascular u otra enfermedad que haya provocado una lesión súbita en el cerebro, la evaluación y rehabilitación tempranas resultan determinantes para conseguir los mejores resultados posibles. Según los datos de la Federación Gallega de Daño Cerebral (FEGADACE), en Galicia hay unas 35.000 personas con daño cerebral adquirido.

«Cuanto antes se evalúe el daño, es decir, la zona dañada y la superficie de la lesión, y se lleve a cabo el tratamiento de rehabilitación, mejores serán los resultados», afirma la psicóloga clínica Lola Vinagre, una de las encargadas de impartir el curso sobre evaluación y rehabilitación neuropsicológica que organiza el Colegio Oficial de Psicología de Galicia (COPG).

Este curso se centra en dos áreas: la atención y las funciones ejecutivas, ya que son las dos más frecuentemente afectadas después de sufrir una lesión súbita, ya sea interna o externa. «El profesional necesita tener herramientas para evaluar el daño y diseñar la rehabilitación, tanto para mejorar las capacidades cognitivas del paciente como para decidir qué medidas externas compensatorias pueden llevarse a cabo para mejorar su calidad de vida», explica la psicóloga.

Uno de los factores que juegan en contra de una persona con daño cerebral adquirido es el tiempo. «Cuanto más tiempo transcurra desde la aparición de la lesión hasta la rehabilitación más difícil será conseguir que reducir las secuelas», asegura la doctora. Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente no es consciente de que tiene un problema y esa falta de consciencia es, según la psicóloga, otra secuela más que hay que abordar. En estos casos, es la familia la que da la voz de alarma tras comprobar que la persona tiene problemas como lapsus de memoria e incluso cambios de personalidad. «Se trata de lesiones muy complejas, que pueden afectar a distintas capacidades, motoras y cognitivas, lo que va a determinar el tratamiento y los resultados. Y cuando el paciente no tiene conciencia de lo que le pasa, es aún mucho más complicado», explica.

El daño cerebral adquirido puede provocar también apatía, irritabilidad, agresividad verbal y en ocasiones también física, y tendencia al infantilismo, así como afectar al lenguaje, tanto a la capacidad de hablar como de comprender. Las principales causas son los accidentes cerebrovasculares, tanto isquémicos como hemorrágicos; accidentes, la mayoría de tráfico, caídas y accidentes laborales; tumores cerebrales y patologías infecciosas que afectan al cerebro como meningitis, e hipoxia cerebral.

Fuente: http://www.farodevigo.es/sociedad-cultura/2015/04/18/fisioterapia-cerebro/1222652.html

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